วงล้อแห่งความปลอดภัย

 การบริหารจัดการความเสี่ยงถือเป็นแนวทางในการปรับปรุง แก้ไข และพัฒนาให้แนวทางในการดูแลผู้ป่วยดียิ่งขึ้น ซึ้งแนวทางในการบริหารจัดการความเสี่ยงมีดังนี้
1. การค้นหาความเสี่ยง
2. การประเมินความเสี่ยง
3. การแก้ไข/กำหนดมาตรการในการป้องกัน
4. การประเมินผลระบบ
 ซึ่งสิ่งเหล่านี้คือแนวทาง และวิธีการในการบริหารจัดการความเสี่ยง แต่การบริหารจัดการความเสี่ยงอาจต้องเพิ่มมุมมองในการจัดการจัดการให้ชัดเจนยิ่งขึ้นดังนี้

1. การรายงาน/ค้นหาเหตุการณ์ คือจุดเริ่มต้นของวงล้อแห่งความปลอดภัย การที่จะเกิดการรายงานได้ต้องทำให้บุคลากร เกิดความ "ตระหนัก และตื่นรู้" ให้เห็นถึงความสำคัญของการรายงานความเสี่ยงว่าผลที่ได้รายงานไปจะนำไปสู่ความปลอดภัยทั้งผู้รับบริการ ตัวเราเอง องค์กร ในเรื่องการรายงานองค์กรจะต้องทำให้เห็นว่าการรายงานนั้น "เรามุ่งเน้นที่ตัวระบบมิใช่การจับผิดที่ตัวบุคคล " พูดง่ายๆก็คือ เมื่อเรารายงานความเสี่ยง จะไม่เป็นโทษต่อผู้รายงาน และผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์ แต่ระบบนั่นแหล่ะที่เป็นผู้ผิด และต้องแก้ไขมัน อีกประการหนึ่งอาจต้องสร้างแรงจูงใจในเรื่องการรายงาน เช่นอาจมีการให้รางวัลแก่หน่วยงานที่รายงาน อาจมอบประกาศนียบัตรหรืออื่นๆ ที่จะทำให้บุคลากรเราเห็นว่า การรายงานไม่มีโทษ.... คิดว่าเมื่อทำสิ่งต่างๆเหล่านี้เพียงพอไหมในการให้พี่ๆน้องในองค์กรรายงานครับ


2. ประเมินความรุนแรง การประเมิน จะทำให้เราทราบว่าเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นครั้งนี้ เราจะจัดการอย่างไร อย่างด่วนที่สุด ด่วนปานกลาง ด่วยน้อยที่สุด หรือไม่ด่วน การที่แบ่งแบบนี้มิได้บอกว่าปัญหาที่ไม่ด่วนหรือด่วนน้อยๆ ไม่สำคัญ แต่เพราะความจำกัดของทรัพยากรที่จะแก้ปัญหาหรือกำหนดมาตรการในการป้องกัน จึงต้องจัดการที่สำคัญหรือรุนแรงมากที่สุดก่อน แล้วจึงจัดการที่เหลือตามลำดับ แล้วเราได้เห็นความสำคัญของการประเมิน และจัดการกับปัญหาที่รุนแรงมากที่สุดแล้วหรือยัง ....?

3.สืบค้นรากของปัญหา คือการหาสาเหตุของปัญหาที่แท้จริง การที่เราหาไม่ได้ หรือหาแล้วไม่ใช่ ปัญหานั้นก็จะไม่ได้รับการแก้ไข และก็จะกลับมาตามหลอกหลอนเรา ผู้ป่วย องค์กรอีกครั้งหนึ่ง แต่การสืบค้นหรือที่เรามักเรียกว่า RCA เราต้องมีคำว่า " เปิดใจต่อกัน" เพราะการเปิดใจนำมาสู่การให้ความจริง การเข้าใกล้ความจริง การให้ข้อมูล ไม่ยึดความเป็นตัวกูของกู เพราะการทำ RCA คือการมองย้อนกลับไปว่าจุดใดของระบบยังเป็นจุดบกพร่องอยู่ มิใช่ใครเป็นผู้บกพร่อง จงตัดคนออก ค้นหาแต่ระบบว่าเกิดอะไรขึ้น เราได้นำแนวคิด RCA มาใช้หรือไม่ หรือยังมองว่าไม่สำคัญ.....

4. สู่ปราการการป้องกัน เมื่อเรารู้ว่าอะไรคือสาเหตุที่แท้จริง ก็ต้องนำมาสู่การปรับระบบ ขอย้ำนะครับว่าปรับระบบ มิใช่ปรับคน หลายครั้งที่เรามักให้น้ำหนักที่คนมากกว่าระบบ คือไปปรับคน คำถามคือตรงจุดหรือไม่ คนเปลี่ยนแปลงไม่ได้หรอกครับ เดี๋ยวก็เป็นอีก การปรับระบบมิยั่งยืนกว่าหรือครับ การปรับระบบคือการนำหลักคิด HFE ( Human Factor Engineering) หรือการปรับสภาพแวดล้อมการทำงาน เช่นการเปลี่ยนแนวทางการทำงาน การติดป้าย การเปลี่ยเครื่องมือ หรืออื่นๆที่พูดง่ายคือจับต้องได้และไม่ยึดติดในแนวทางเดิมๆที่เราใช้จนคุ้นชิน ผมจึงขอเชียร์ HFE นะครับ....... เรานำ HFE มาใช้หรือไม่หรือยังสนใจเรื่องคนๆ อยู่ครับ

5. สื่อสาร ปฏิบัติ และทบทวน เมื่อเรามีแนวทางใหม่ๆ จากการปรับปรุงแก้ไข เราต้องสื่อสารให้คนในหน่วยงานทราบ และนำไปสู่การปฏิบัติ หลายครั้งบุคลากรไม่ทราบว่ามีแนวทางใหม่ๆ เกิดขึ้น บุคลากรก็ยังคงปฏิบัติในแนวทางเดิมๆ ความเสี่ยงก็กลับมาอีกครั้ง เพราะไม่ได้ใช้แนวทางใหม่ที่กำหนดใหม่ อีกทั้งเราต้องมีการประเมินว่าในแนวทางใหม่นี้สามารถใช้ได้ดีหรือไม่ ดีหรือไม่ดี ก็ยังคงต้องมีการปรับเปลี่ยนแปลงอยู่เสมอ สิ่งนี้เป็นบทบาทหน้าที่ของผู้นำที่ต้องสื่อสารให้บุคลากรทราบ และปฏิบัติ หลายครั้งการบริหารความเสี่ยงถูกตั้งคำถามว่า " รายงานไปแล้ว ไม่เห็นจะเกิดอะไรขึ้นเลย " ..... ถ้าเราทำแล้วไม่สื่อสารออกไปหรือไม่นำปฏิบัติ หรือปรับปรุงเปลี่ยนแปลง คำถามนี้ก็จะดังขึ้นเรื่อยๆ ....เราได้ปรับปรุงเปลี่ยนแปลง และบอกเล่าให้ลูกน้องเราทราบหรือยังครับ ....?

เหล่านี้คือขั้นตอนให้วงล้อแห่งความปลอดภัยที่ต้องหมุนวนไปเรื่อยๆ ทั้งในหน่วยงาน ทีม องค์กร อีกประการผู้ดูแลระบบความเสี่ยงก็ต้องประเมินภาพรวมตั้งแต่ การค้นหา การประเมิน การแก้ไข/ปรับปรุง และประเมินภาพรวมทั้งระบบ เพราะเหล่านี้คือเส้นทางสู่ความปลอดภัยที่เราต้องตระหนักและตื่นรู้เพื่อผู้รับบริการ บุคลากร และองค์กรครับ